Cardiologie interventionnelle et endovasculaire

La coronarographie est un examen spécialisé qui permet de visualiser les artères coronaires, c’est-à-dire les vaisseaux sanguins qui apportent de l’oxygène au cœur.

Cet examen est généralement réalisé lorsqu’il existe des symptômes évocateurs d’une maladie coronarienne, notamment une douleur thoracique, après la découverte d’anomalies sur des examens d’évaluation comme un coroscanner ou une échographie d’effort, ou avant une intervention sur une valve cardiaque.

À quoi sert la coronarographie ?

• Détecter des rétrécissements ou des obstructions des artères coronaires, souvent liés à des plaques d’athérosclérose.
• Préciser la localisation et l’importance des lésions.
• Choisir le traitement le plus adapté : traitement médical, angioplastie avec pose de stent ou chirurgie de pontage.

Comment se déroule l’examen ?

L’examen est réalisé dans une salle de radiologie spécialisée, sous sédation légère. Après désinfection et anesthésie locale, le cardiologue ponctionne une artère, le plus souvent au niveau du poignet ou de l’aine.

Un cathéter est ensuite guidé jusqu’aux artères coronaires sous contrôle radiologique. Un produit de contraste iodé est injecté afin de rendre les artères visibles aux rayons X. Plusieurs images sont réalisées sous différents angles.

L’examen est généralement indolore. La tension artérielle, le rythme cardiaque et la saturation en oxygène sont surveillés pendant toute la procédure.

Après l’examen

Le cathéter est retiré et une compression est appliquée sur le point de ponction. Une surveillance de quelques heures est nécessaire, parfois jusqu’au lendemain selon l’état de santé et la voie d’abord utilisée.

Risques et suites possibles

La coronarographie est un examen invasif, mais les complications sont rares. Les principaux risques sont un saignement ou un hématome au point de ponction, une réaction allergique au produit de contraste, un trouble du rythme cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde.

Lorsqu’un rétrécissement important est découvert, une angioplastie peut parfois être proposée dans le même temps. Si les lésions sont trop étendues ou complexes, une chirurgie de pontage peut être envisagée dans un centre de chirurgie cardiaque à Bordeaux ou Toulouse.

L’angioplastie coronaire, également appelée dilatation coronaire, complète la coronarographie. Elle vise à traiter un rétrécissement ou une occlusion d’une artère coronaire grâce à l’implantation d’un stent.

Cette intervention rétablit la circulation sanguine vers le muscle cardiaque sans recourir à une chirurgie lourde comme le pontage coronarien.

Principales indications

• Syndrome coronaire aigu, notamment angor instable ou infarctus du myocarde : l’intervention doit alors être réalisée en urgence ou dans les 24 heures.
• Maladie coronaire stable : l’angioplastie peut être programmée après une évaluation individuelle des bénéfices et des risques, afin d’améliorer la circulation sanguine et de soulager les symptômes.

Déroulement de l’intervention

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale, selon les mêmes modalités que la coronarographie. L’hospitalisation dure généralement 24 à 48 heures.

La zone rétrécie est dilatée à l’aide d’un ballonnet, puis un stent est implanté afin de maintenir l’artère ouverte. Le stent est constitué d’un alliage métallique et recouvert d’une substance limitant la prolifération cellulaire.

Un traitement antiagrégant plaquettaire est administré avant et après l’intervention afin d’éviter la formation d’un caillot dans le stent.

Techniques complémentaires

• Thrombectomie par aspiration lorsqu’un caillot est présent, notamment lors d’un infarctus.
• Lithotripsie endocoronaire, athérectomie rotationnelle ou orbitale lorsque l’artère est très calcifiée.
• Mesure de physiologie coronaire ou FFR pour évaluer le débit intracoronaire.
• Imagerie endocoronaire par IVUS ou tomographie par cohérence optique afin de caractériser précisément la lésion.

Risques

Les complications sont rares. Elles peuvent comprendre un saignement ou un hématome au point de ponction, une réaction au produit de contraste, un trouble du rythme, un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, une perforation coronaire ou, exceptionnellement, un décès.

L’indication est posée par le cardiologue interventionnel en collaboration avec le cardiologue référent.

La désobstruction d’une occlusion coronaire chronique, ou CTO, peut être proposée en présence de symptômes, d’une ischémie documentée ou d’un myocarde encore viable.

Principe de l’intervention

La procédure repose sur des techniques spécialisées utilisant des guides et des microcathéters dédiés. Elle peut être réalisée par voie antérograde, dans le sens habituel de l’artère, ou par voie rétrograde en passant par des artères collatérales provenant de l’artère coronaire opposée.

Déroulement

L’intervention est réalisée sous sédation et nécessite souvent un double abord artériel, avec deux ponctions fémorales. Le taux de succès peut atteindre environ 90 % dans les centres disposant du matériel et de l’expertise nécessaires.

Le TAVI, pour Transcatheter Aortic Valve Implantation, désigne l’implantation d’une valve aortique biologique par voie percutanée, sans ouvrir le thorax, en passant le plus souvent par l’artère fémorale.

Cette technique constitue une alternative à la chirurgie cardiaque conventionnelle, qui nécessite une ouverture du sternum et une circulation extracorporelle.

À qui s’adresse le TAVI ?

Le TAVI est principalement proposé aux patients présentant un rétrécissement aortique serré responsable de symptômes sévères comme un essoufflement, des douleurs thoraciques ou des syncopes à l’effort, notamment lorsqu’ils sont âgés ou présentent un risque chirurgical important.

Bilan préopératoire

Un bilan complet est nécessaire afin d’évaluer la faisabilité de l’intervention et de choisir la taille de la valve. Il peut comprendre une coronarographie, un scanner, des explorations fonctionnelles respiratoires, un bilan dentaire et un écho-Doppler des troncs supra-aortiques.

Déroulement de la procédure

La valve artificielle est composée d’une armature métallique contenant des feuillets biologiques d’origine animale. Elle est comprimée dans un cathéter, guidée jusqu’à la valve malade, puis déployée sous contrôle radiologique. Elle écrase la valve défectueuse et prend immédiatement le relais.

L’intervention dure environ une heure et se déroule sous sédation légère. L’hospitalisation dure généralement trois à cinq jours, avec un retour le plus souvent directement au domicile.

Risques

Les principales complications possibles sont un saignement au point de ponction, un trouble de la conduction nécessitant l’implantation d’un pacemaker, un accident vasculaire cérébral, une infection de la valve ou, exceptionnellement, un décès.

Pour des raisons d’autorisation, le geste est réalisé dans un centre disposant d’une chirurgie cardiaque sur place. Le bilan préopératoire est réalisé à Bayonne, puis l’intervention à Bordeaux ou Toulouse.

Le foramen ovale perméable correspond à une communication persistante entre les deux oreillettes du cœur.

Principale indication

La fermeture du foramen ovale perméable est principalement indiquée pour prévenir la récidive d’un accident vasculaire cérébral ischémique chez les patients de moins de 60 ans, après exclusion des autres causes possibles.

Déroulement de l’intervention

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Une prothèse est introduite par un cathéter placé dans la veine fémorale, puis déployée au niveau du foramen ovale sous guidage par échographie transœsophagienne et radiographie.

La procédure dure environ 30 minutes. Le taux de complications est inférieur à 1 %.

Le clip mitral, ou MitraClip, est une technique permettant de corriger une insuffisance mitrale lorsque la valve ne se referme pas correctement.

Principe

La procédure consiste à introduire, par un cathéter placé dans une veine au pli de l’aine, une petite pince qui rapproche les deux feuillets de la valve mitrale afin de réduire la fuite.

À qui s’adresse cette technique ?

Ce geste est réalisé sans ouvrir le thorax et s’adresse principalement aux patients âgés ou fragiles pour lesquels une chirurgie conventionnelle serait trop risquée.

Organisation de la prise en charge

Les examens nécessaires sont réalisés localement. La procédure est ensuite effectuée dans un centre de chirurgie cardiaque à Bordeaux ou Toulouse.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui étudie directement l’activité électrique du cœur. Réalisée sous anesthésie locale, elle aide à diagnostiquer certains troubles du rythme cardiaque et peut précéder leur traitement.

Déroulement de l’examen

Après une anesthésie locale au pli de l’aine, des sondes fines sont introduites dans la veine fémorale puis guidées jusqu’aux oreillettes et aux ventricules.

Des épreuves de stimulation cardiaque sont généralement réalisées. Des tests pharmacologiques par injection de médicaments peuvent également être nécessaires.

Principales indications

L’examen peut être proposé pour déterminer s’il est nécessaire d’implanter un pacemaker ou un défibrillateur, avant une ablation, ou pour tester l’efficacité de certains médicaments. Il est notamment utilisé dans le diagnostic du syndrome de Wolff-Parkinson-White.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. La zone ciblée est l’oreillette gauche, atteinte par cathétérisme transseptal après introduction des cathéters dans la veine fémorale.

Le contour des veines pulmonaires est traité à l’aide d’un système de cartographie tridimensionnelle. L’ablation par radiofréquence offre un recul important et permet d’adapter précisément les applications pendant l’intervention.

Le taux de succès varie entre 50 et 90 % selon le type de fibrillation auriculaire et la présence éventuelle d’une cardiopathie associée.

Risques

Les principaux risques sont l’hématome inguinal, l’accident vasculaire cérébral et l’épanchement péricardique. D’autres complications, comme la fistule atrio-œsophagienne ou la sténose d’une veine pulmonaire, sont aujourd’hui très rares.

Après l’intervention

L’efficacité du traitement est évaluée après environ deux mois, délai nécessaire à la cicatrisation du tissu cardiaque. Une seconde intervention peut parfois être nécessaire. Le traitement antiarythmique peut être interrompu dans certaines situations, tandis que la poursuite de l’anticoagulation dépend du risque individuel du patient.

Électroporation

Le centre dispose également de l’ablation par électroporation. Cette technique utilise un champ électrique pulsé plutôt qu’une énergie thermique et cible préférentiellement les tissus cardiaques anormaux, en limitant l’atteinte des structures voisines.

Dans le flutter atrial typique, le courant électrique tourne en boucle dans l’oreillette droite. L’ablation consiste à interrompre ce circuit au niveau de l’isthme cavotricuspide, une zone située entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide.

Indication et efficacité

Ce traitement est généralement proposé en première intention. Son taux de succès dépasse 90 %.

Déroulement

L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale. Les cathéters sont introduits par la veine fémorale puis guidés jusqu’à la zone à traiter.

Un inconfort thoracique peut être ressenti pendant les applications de radiofréquence. Il est pris en charge par l’administration de médicaments antalgiques.

La tachycardie jonctionnelle, également appelée maladie de Bouveret, correspond à un trouble du rythme généralement bénin mais parfois très invalidant. Elle provoque des accélérations brutales et importantes du rythme cardiaque, souvent liées à la présence d’une voie électrique supplémentaire.

Un traitement médicamenteux peut être proposé en première intention. En cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance, une ablation par radiofréquence peut être réalisée.

L’ablation est le seul traitement permettant une guérison définitive, avec une efficacité proche de 95 %.

Déroulement

Les cathéters sont introduits par la veine fémorale puis guidés jusqu’au cœur. Un repérage radiographique ou une cartographie tridimensionnelle permet de localiser précisément le circuit électrique anormal avant de le neutraliser.

La procédure est généralement réalisée sous anesthésie locale et sédation. Une anesthésie générale peut être proposée dans certaines situations.

Risques

Le principal risque, bien que rare, est une lésion du circuit électrique normal lorsque la voie anormale est très proche de celui-ci. Cette complication peut nécessiter l’implantation d’un pacemaker.

L’ablation de tachycardie ventriculaire s’adresse aux patients présentant des crises de tachycardie ventriculaire, un trouble du rythme potentiellement sévère qui complique le plus souvent une maladie cardiaque.

Ce traitement améliore la qualité de vie, notamment chez les porteurs de défibrillateur, en réduisant la survenue de chocs électriques.

Déroulement

L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou locale selon le type de tachycardie. La zone ciblée se situe dans le ventricule droit ou gauche.

Le ventricule gauche peut être atteint par cathétérisme transseptal sous guidage échographique après introduction des cathéters dans la veine fémorale. Des cathéters peuvent également être placés dans l’artère fémorale.

Risques et résultats

Les principaux risques sont l’hématome inguinal, l’accident vasculaire cérébral et l’épanchement péricardique. Une nouvelle ablation peut parfois être nécessaire afin de compléter le traitement.

Le traitement antiarythmique peut, selon les résultats, être interrompu ou diminué.

L’implantation d’un pacemaker, ou stimulateur cardiaque, est indiquée pour traiter certains troubles sévères de la conduction cardiaque.

Une ou plusieurs sondes de stimulation sont implantées dans le cœur afin de délivrer l’impulsion électrique nécessaire à sa contraction. Elles sont reliées à un boîtier placé sous la peau, dans la région prépectorale droite ou gauche.

Principales indications

• Bloc atrioventriculaire complet ou avancé, pouvant entraîner des malaises ou des syncopes et nécessiter une implantation rapide, parfois en urgence.
• Dysfonction sinusale responsable d’une bradycardie, d’une fatigue, d’un essoufflement ou de syncopes brèves. L’intervention est alors généralement programmée.

Déroulement

Le geste est réalisé sous anesthésie locale associée à une sédation. Une nuit d’hospitalisation est habituellement nécessaire. Un électrocardiogramme et une radiographie du thorax sont réalisés avant le retour à domicile.

Une semaine de repos est recommandée jusqu’à bonne cicatrisation.

Risques

Les complications sont rares. Elles peuvent comprendre un épanchement péricardique, un pneumothorax, un hématome de loge, un déplacement secondaire d’une sonde ou une infection du matériel.

Vie quotidienne

Les appareils actuellement implantés sont compatibles avec l’IRM, mais un réglage spécifique est souvent nécessaire avant l’examen.

Après cicatrisation, la plupart des activités physiques restent possibles. Les portiques d’aéroport doivent être signalés en présentant la carte de porteur de pacemaker. La soudure à l’arc et les balances à impédancemétrie restent contre-indiquées.

Le défibrillateur automatique implantable surveille en permanence le rythme cardiaque et peut intervenir lorsqu’une arythmie ventriculaire grave apparaît.

Certaines tachycardies sont interrompues par une stimulation rapide appelée ATP. Si cela ne suffit pas, l’appareil peut délivrer un choc électrique interne.

Indications

• En prévention primaire chez un patient n’ayant jamais présenté d’arythmie grave mais dont le risque est élevé.
• En prévention secondaire après un épisode de trouble du rythme ventriculaire sévère ou de mort subite récupérée.

La principale indication est l’insuffisance cardiaque sévère avec une fraction d’éjection inférieure à 35 %, notamment dans les cardiopathies ischémiques, dilatées, toxiques ou éthyliques.

D’autres maladies peuvent également justifier une implantation, comme la cardiomyopathie hypertrophique, la dysplasie arythmogène du ventricule droit, certaines séquelles de myocardite, le syndrome de Brugada ou le QT long congénital.

Résultats et contraintes

Le taux de succès d’un choc approprié est supérieur à 95 %. Le risque de choc inapproprié est faible.

La conduite automobile est temporairement limitée après l’implantation ou après la délivrance d’un choc approprié.

Types de dispositifs

La plupart des défibrillateurs peuvent également stimuler le cœur en cas de bradycardie. Il existe aussi des défibrillateurs sous-cutanés, implantés sans sonde à l’intérieur du cœur. Le choix du dispositif dépend du profil du patient et est réalisé par le rythmologue.

Un holter implantable est un petit dispositif médical placé sous la peau, le long du bord gauche du sternum, pour enregistrer en continu l’activité électrique du cœur sur une longue période, de plusieurs mois à plusieurs années.

Déroulement

L’intervention se déroule en ambulatoire, sous anesthésie locale. Le médecin pratique une petite incision, glisse le boîtier sous la peau, puis referme avec quelques points.

Surveillance du rythme

L’appareil détecte automatiquement les anomalies du rythme cardiaque, notamment les tachycardies, les bradycardies ou la fibrillation auriculaire. Il permet de corréler les symptômes ressentis, comme les palpitations, malaises ou syncopes, avec un tracé électrocardiographique précis.

Les données sont transmises à distance via un système de télésurveillance, évitant des examens répétés à l’hôpital.

Principales indications

Le holter implantable est indiqué lorsqu’un trouble du rythme est suspecté mais non documenté par les examens classiques, comme l’ECG ou le holter rythmique externe. Il constitue ainsi un outil diagnostique fiable, durable et peu contraignant.

La resynchronisation cardiaque est une forme spécifique de stimulation associée à un pacemaker ou à un défibrillateur. Elle est utilisée dans certaines insuffisances cardiaques liées à une mauvaise coordination de la contraction des deux ventricules.

Cette désynchronisation peut être provoquée par un bloc de branche gauche, un élargissement du QRS ou une stimulation permanente du seul ventricule droit par un pacemaker conventionnel.

Principe

Une sonde supplémentaire est positionnée au contact du ventricule gauche, soit par le sinus coronaire, soit par une technique de stimulation de la branche gauche. Le dispositif stimule ensuite les deux ventricules de manière coordonnée.

Résultats

La fonction cardiaque s’améliore parfois nettement, voire se normalise, chez environ 70 % des patients. Chez les autres, la maladie peut être stabilisée.

Risques spécifiques

Une stimulation involontaire du nerf phrénique peut provoquer des contractions du diaphragme ressemblant à un hoquet. Un réglage de l’appareil suffit généralement à la faire disparaître. Une réintervention est rarement nécessaire.

La resynchronisation peut être associée soit à un pacemaker, soit à un défibrillateur selon la sévérité de l’insuffisance cardiaque, la nature de la maladie et l’âge du patient.

Le choc électrique externe, ou cardioversion électrique, est principalement pratiqué chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou certains autres troubles du rythme.

En dehors de l’urgence, la procédure est réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale brève.

Déroulement

Deux électrodes sont appliquées sur la poitrine et reliées à un défibrillateur externe. Le choc électrique permet le plus souvent de rétablir un rythme cardiaque régulier.

Le maintien de ce rythme peut ensuite nécessiter un traitement médicamenteux ou une ablation.

Prévention du risque embolique

La principale complication redoutée est la migration d’un caillot présent dans le cœur vers le cerveau, pouvant provoquer un accident vasculaire cérébral. Un traitement anticoagulant est donc prescrit avant l’intervention et doit être pris strictement.

Dans certaines situations, une échographie transœsophagienne est réalisée avant la cardioversion afin de vérifier l’absence de caillot dans le cœur.

L’artériographie permet de visualiser précisément les artères des membres inférieurs et d’identifier un rétrécissement ou une occlusion responsable d’une diminution du flux sanguin.

Lorsqu’une revascularisation est indiquée, l’angioplastie consiste à franchir la lésion à l’aide d’un guide, puis à dilater l’artère avec un ballonnet. Un stent peut être implanté lorsque cela est nécessaire pour maintenir l’artère ouverte.

Principales indications

• Claudication invalidante malgré un traitement médical et une prise en charge des facteurs de risque.
• Ischémie chronique menaçant le membre, notamment en présence de douleurs de repos ou d’une plaie artérielle.
• Certaines situations d’ischémie aiguë selon le mécanisme et l’anatomie des lésions.

Déroulement

L’intervention est réalisée par ponction artérielle, le plus souvent fémorale, sous contrôle radiologique. Un produit de contraste permet de repérer la lésion avant la dilatation et, si besoin, la pose d’un stent.

La durée d’hospitalisation dépend du geste réalisé et de l’état clinique du patient.

L’angioplastie des artères rénales et digestives est une technique endovasculaire destinée à traiter certaines sténoses ou occlusions des artères qui vascularisent les reins ou le tube digestif.

Le principe est proche de celui d’une angioplastie des membres inférieurs : un cathéter est guidé jusqu’à l’artère concernée, la zone rétrécie est dilatée à l’aide d’un ballonnet et un stent peut être mis en place afin de maintenir un calibre satisfaisant.

Artères rénales

La revascularisation d’une artère rénale n’est pas systématique. Elle peut être discutée dans des situations sélectionnées, notamment lorsque la sténose est associée à une hypertension difficile à contrôler, à une altération de la fonction rénale ou à certains épisodes d’œdème aigu du poumon.

Artères digestives

Une angioplastie peut également être proposée en cas d’ischémie digestive liée à une atteinte des artères mésentériques, après analyse des symptômes, de l’imagerie et de l’anatomie vasculaire. L’objectif est de restaurer un apport sanguin suffisant aux organes digestifs.

Déroulement

L’intervention est réalisée sous contrôle radiologique, le plus souvent à partir d’une ponction artérielle fémorale ou radiale. Le choix de la technique, du ballonnet et du stent dépend de la localisation et de la nature de la lésion.

L’angioplastie carotidienne consiste à traiter par voie endovasculaire une sténose de l’artère carotide interne en déployant un stent au niveau du rétrécissement afin de maintenir l’artère ouverte et de réduire le risque d’événement neurologique.

Elle ne constitue pas le traitement de référence de toutes les sténoses carotidiennes. Selon les situations, le traitement peut reposer sur le traitement médical seul, une endartériectomie carotidienne chirurgicale ou une angioplastie avec stent.

Une indication sélectionnée en concertation

La décision d’un stenting carotidien est prise au cas par cas, en concertation avec les chirurgiens vasculaires, dans le respect des indications reconnues. Elle tient notamment compte du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré, de l’âge du patient, de l’anatomie carotidienne, des antécédents cervicaux, des comorbidités et du risque opératoire.

Le stenting peut notamment être retenu lorsque la chirurgie carotidienne est jugée moins adaptée ou plus risquée, ou lorsque certaines caractéristiques anatomiques ou cliniques favorisent une approche endovasculaire.

Déroulement de l’intervention

Un cathéter est introduit dans le réseau artériel puis guidé jusqu’à la carotide sous contrôle radiologique. Un dispositif de protection cérébrale peut être utilisé afin de limiter le risque de migration de débris vers le cerveau. Le stent est ensuite positionné au niveau de la sténose et, si nécessaire, complété par une dilatation au ballonnet.

Risques et surveillance

Le principal risque spécifique est la survenue d’un accident ischémique transitoire ou d’un accident vasculaire cérébral pendant ou après la procédure. Des complications au point de ponction et des variations de la tension artérielle ou du rythme cardiaque peuvent également survenir.

Une surveillance neurologique et cardiovasculaire est réalisée après l’intervention. Un traitement antiagrégant plaquettaire est généralement prescrit selon le protocole adapté au patient.

L’endoprothèse aortique permet de traiter par voie endovasculaire certains anévrismes de l’aorte abdominale.

Principe

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale. Elle consiste à positionner une endoprothèse étanche dans l’aorte abdominale par une ponction des artères fémorales.

Objectif

L’objectif est d’exclure un anévrisme de l’aorte, c’est-à-dire une dilatation de la paroi aortique susceptible de se rompre en l’absence de traitement.

La prothèse crée un nouveau conduit à l’intérieur de l’aorte et empêche le sang de continuer à exercer une pression sur la paroi de l’anévrisme.

La dénervation rénale est une intervention réalisée sous anesthésie générale. Elle consiste à appliquer une énergie de radiofréquence sur les fibres nerveuses sympathiques situées autour des artères rénales.

Elle est réservée à certaines formes d’hypertension artérielle essentielle résistante à l’association de plusieurs médicaments antihypertenseurs.

Avant l’intervention

La procédure est proposée uniquement après un bilan complet réalisé au sein de l’Unité d’HTA du Pays Basque, afin d’éliminer une cause secondaire d’hypertension et de vérifier la bonne observance du traitement.

Déroulement

Une sonde d’ablation est introduite dans l’artère fémorale puis guidée jusqu’aux deux artères rénales. La procédure dure environ une heure.

Le patient reste généralement hospitalisé une nuit pour surveillance postopératoire.